Registrierungsformular für Studienärzte Bitte füllen Sie das folgende Formular aus, um in unsere Prüfarztdatenbank aufgenommen zu werden. Die Angaben helfen uns, Sie gezielt für passende klinische Studien zu vermitteln. ✅ Persönliche Daten Vorname: * Name: * Titel / Facharztbezeichnung Geburtsjahr * Praxis / klinik / institution Stadt des Studienstandorts Telefon E-Mail ✅ Berufliche Qualifikation & Fachgebiete Approbation NEIN JA Facharzt JA NEIN Fachgebiet(e) Innere Medizin Kardiologie Pneumologie Endokrinologie / Diabetologie Neurologie Psychiatrie Dermatologie Rheumatologie Onkologie Gynäkologie Pädiatrie Orthopädie / Unfallchirurgie Urologie HNO Augenheilkunde andere ✅ Studienerfahrungeressengebiete & Indikationen Haben Sie bereits an klinischen Studien teilgenommen? JA Nein Anzahl bisher betreuter Studien: 0 1-3 4-10 >10 Studienphasen: keine Phase I Phase II Phase III Phase IV Art der studien Medikamentenstudien Medizinproduktstudien Register-/Beobachtungsstudien Investigator Initiated Trials (IITs) Andere ✅ Weitere Angaben Verfügen Sie über ein gültiges GCP-Zertifikat? Ja Nein wenn ja: Ausstellungs Jahr: Haben Sie ein eigenes Studien-Team (z. B. Study Nurse, Koordinator)? Ja Nein Welche Infrastruktur steht zur Verfügung? EKG Labor vor Ort Lagerung von IMP (Kühlschrank / Raumtemperatur) EDC-fähige IT Zugang zu Patientendaten für Rekrutierung ✅ Welche Indikationen / Krankheitsbilder betreuen Sie häufig in Ihrer Praxis? ✅ Warum möchten Sie an Studien teilnehmen / vermittelt werden? Datenschutz & Einwilligung Ich stimme der Aufnahme meiner Daten in die Prüfarztdatenbank zu. Meine Daten werden anonymisiert gegenüber Sponsoren verwendet. Ich kann diese Zustimmung jederzeit widerrufen. * JA Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiere sie. * Ja datum SENDEN
